OCFS-3446 (Ред. 10/2013)

ШТАТ НЬЮ-ЙОРК

УПРАВЛЕНИЕ ПО ДЕЛАМ СЕМЬИ И ДЕТЕЙ

Комиссия по делам слепых

ПЕРЕДАЧА КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

Настоящим я разрешаю Комиссии по делам слепых штата Нью-Йорк (Commissione dello Stato di New York per i Ciechi, NYSCB) запрашивать или передавать следующую информацию, необходимую для эффективного планирования и предоставления мне услуг по восстановлению трудоспособности. Я могу изменить свое решение и собщить NYSCB в письменной форме о запрете на дальнейшую передачу информаци, кроме случаев, когда на основе данного мною разрешения уже были предприняты какие-либо действия. Мое разрешение на передачу или получение этой информации действительно только до и не может действовать дольше одного года с даты подписания мною данной формы. Действие данного разрешения также прекращается в случае закрытия моего дела Комиссией NYSCB.

Лицо, передающе информацию:

Лицо, получающее эту информацию:

Я понимаю, что указанная информация является привилегированной и конфиденциальной и предназначена исключительно для использования лицами, агентствами или сотрудниками учреждений, вовлеченными в програму по моей реабилитации.