OCFS-3440 (6/2015)

Приложение I

ШТАТ НЬЮ-ЙОРК

УПРАВЛЕНИЕ ПО ДЕЛАМ СЕМЬИ И ДЕТЕЙ

КОМИССИЯ ПО ДЕЛАМ СЛЕПЫХ

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ОБСЛУЖИВАНИЯ

Имя: Дело №: Дата:

Новый С внесенными измениями

Данный план был разработан для вашего ребенка в сотрудничестве с вами на основе диагностической информации, указывающей на то, что он/она был(а) официально признан(а) слепым (слепой). План для вашего ребенка может быть изменен в результате поступления новой информации или возникновения новых обстоятельств.

В настоящее время перед вашим ребенком стоят следующие цели:

Чтобы помочь вашему ребенку в достижении его/е целей, Комиссия по делам слепых штата Нью-Йорк (New York State Commission for Blind, NYSCB) обеспечит следующе:

Потребности в услугах:

Поставщик услуги: Расчетная дата начала:

Потребности в услугах:

Поставщик услуги: Расчетная дата начала:

Потребности в услугах:

Поставщик услуги: Расчетная дата начала:

Потребности в услугах:

Поставщик услуги: Расчетная дата начала:

Части данного плана реализуются в пределах имеющихся средств на мероприятия, не связанные с восстановлением трудоспособности, в зависимости от наличия прочих подобных ресурсов. Данный план будет пересматриваться при вашем участии не реже, чем раз в год.

План обслуживания с внесенными изменениями:

Ваши права включают в себя следующе:

Вы имете право на то, чтобы с вами проконсультировались в случае закрытия дела вашего ребенка.

В случае закрытия дела вашего ребенка по причине несответствия требованиям для участия в плане, вы будете иметь возможность участвовать в процессе принятия решения о закрытии.

Если вы не довольны услугами, оказываемыми вашему ребенку, или отказом в услугах в рамках данного плана, просим вас обратиться к детскому консультанту.

Если вы все-таки не удовлетворены, вы можете потребовать полного пересмотра.

Сохраняется конфиденциальность всей персональной информации, предоставленной для осуществления мероприятий по реабилитации вашего ребенка. Однако, согласно установленным правилам и процедурам, вас могут попросить оформить отказ от сохранения конфиденциальности.

Ваши обязанности:

Сотрудничать в процессе осуществления мероприятий, определенных данным планом.

Информировать детского консультанта обо всех измениях, влияющих на разработанный для вашего ребенка план, таких как:

Медицинская страховка

Телефон

Адрес

Другие получаемые пособия

Ваши комментари относительно целей вашего ребенка и услуг, которые ему/ей будут оказываться:

Я ознакомился (ознакомилась) с данной программой и согласен (согласна) с ней.

Подпись родителя или опекуна: Дата:

Подпись детского консультанта: Дата:

Подпись ребенка: Дата:

Подпись окружного управляющего: Дата:

.