OCFS-4584 (10/2013)

ШТАТ НЬЮ-ЙОРК

УПРАВЛЕНИЕ ПО ДЕЛАМ СЕМЬИ И ДЕТЕЙ

Комиссия по делам слепых

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Ссудный фонд по закупке оборудования для инвалидов

(Напечатать или заполнить печатными буквами)

*Внимательно прочтите инструкци на обратной стороне этой формы. Если соответствующие разделы не будут заполнены, данное заявление может быть отклонено.

РАЗДЕЛ I-A

1. Раздел I-A должен быть заполнен лицом, которое несет финансовую ответственность по ссуде и в связи с этим является сусдозаявителем.

Отметьте сответствующий пункт ниже, указывающий на то, что ссудозаявитель является:







9.


РАЗДЕЛ I-B

Раздел I-B должен быть заполнен, если вы отметили пункт B, C, D, E или F в Разделе I-A выше. Если это так, внесите ниже сведения о лице, имеющем инвалидность. Если в Разделе I-A выше вы отметили пункт A, не заполняйте данный раздел.

РАЗДЕЛ II

РАЗДЕЛ III

Данный раздел заполняется Поставщиком оборудования

ТИП ОБОРУДОВАНИЯ

 

РАЗДЕЛ IV

Данный раздел заполняется врачом

Я подтверждаю, что имеет инвалидность, сответствующую определению Раздела 292 Закона штата Нью-Йорк "Об органах исполнительной власти". (См. Раздел IV на обратной стороне)

РАЗДЕЛ V

53. Размер ссуды: (Примечание: Запрашиваемая ссуда должна быть не меньше 500 доларов и не больше 4000 доларов. См. Раздел V на обратной стороне).

РАЗДЕЛ VI

Распечатайте 3 копии данного заявления, одну из которых оставьте у себя. Две копии отправьте на следующий адрес:

Commissione NYS per i ciechi,

Ufficio centrale OCFS,

52 Washington Street, edificio sud, stanza 201,

Rensselaer, N.Y. 12144

(Две копии отправьте - NYS Commission for the Blind; сохраните одну копию - Ваш экземпляр)


ИНСТРУКЦИИИ

Введение

Ссудный фонд по закупке оборудования для инвалидов - это программа, в рамках которой для закупки необходимого инвалидам оборудования, позволяющего им предолевать препятствия, мешающие в повседневной жизни или в трудовой деятельности после прохождения реабилитации, предлагаются ссуды с низкой процентной ставкой. Размер запрашиваемой ссуды должен быть в диапазоне от 500 до 4000 доларов. Фонд был организован для оказания помощи сответствующим критериям жителям штата Нью-Йорк, имеющим инвалидность, вриобретении необходимого оборудования, которое они не смогли бы приобрести другим путем. Ссуда может быть предоставлена либо непосредственно инвалиду, либо его родителю, супругу, законному опекуну, лицу, совместно проживающему с данным инвалидом, или другому близкому человеку.
Необходимое оборудование - это оборудование, помогающе инвалиду преодолевать барьеры, связанные с инвалидностью, в повседневной жизни или в трудовой деятельности после прохождения реабилитации. Ниже приводятся примеры оборудования, подпадающего под эту категорию: протезы, пандусы, лифты для подъема инвалидной коляски в машину, телекомуникационные устройства для глухих и слабослышащих и устройства, позволяющие слепым или слабовидящим распознавать печатные материалы. (Это не исчерпывающий список: требованиям данной програмы могут сответствовать и другие типы оборудования).
Инвалид - это лицо, об инвалидности которого имеется заключение лицензированного штатом Нью-Йорк врача или психолога.

Обзор инструкций
Разделы I-A, II, V и VI заполняются ссудозаявителем. Раздел I-B также должна быть внесена информация об инвалиде, если он/она не является ссудозаявителем, указанным в Разделе I-A.
Раздел III заполняется поставщиком оборудования. Раздел IV заполняется врачом или психологом, имеющим лицензию штата Нью-Йорк.
ПРИМЕЧАНИЕ. ЗАЯВЛЕНИЯ, НЕ СОДЕРЖАЩИЕ ИНФОРМАЦИИ, ДОСТАТОЧНОЙ ДЛЯ ПРИЗНАНИЯ ПРАВА ЗАЯВИТЕЛЯ НА УЧАСТИЕ В ПРОГРАМЕ, ИЛИ УКАЗЫВАЮЩИЕ НА ОТСУТСТВИЕ У ЗАЯВИТЕЛЯ ТАКОГО ПРАВА, БУДУТ ВОЗВРАЩЕНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ КРЕДИТНЫМ АДМИНИСТРАТОРОМ С ОБЪЯСНЕНИЕМ ПРИЧИНЫ, ПО КОТОРОЙ ЗАЯВЛЕНИЕ БЫЛО ОТКЛОНЕНО.

Специальные инструкции по разделам

I-A Раздел I-A должен заполняться лицом, которое будет нести финансовую ответственность за ежемесячные выплаты по возврату ссуды. Этим лицом может быть сам инвалид или его родитель, супруг, законный опекун, лицо, совместно проживающе с данным инвалидом, или другой близкий человек. Если степень родства заявителя и инвалида не сответствует ни одной из категорий, перечисленных в пунктах B-E, отметьте пункт F и опишите степень родства или взаимотношений. (Если лицо, имеюще инвалидность, младше восемнадцати лет, то данное заявление на получение ссуды должно быть заполнено и подписано родителем или законным опекуном, который и будет являться судозаявителем).
Воле № 6 следует вписать номер социального обеспечения ссудозаявителя. Это ускорит процесс обработки заявления служащими Управления. Эта информация также используется в случае необходимости сбора денежных средств, подлежащих выплате. Однако предоставление номеров социального обеспечения не является обязательным требованием для принятия заявления.
Воле № 8 впишите номер домашнего телефона заявителя или номер телефона, по которому можно связаться с заявителем. При отсутствии телефонного номера, по которому можно связаться с заявителем, впишите "нет".

I-B Раздел I-B должен содержать информацию об инвалиде, если он/она не является ссудозаявителем, указанным в Разделе I-A. Если данный инвалид является ссудозаявителем, не заполняйте этот раздел.
Воле № 21 следует вписать номер социального обеспечения инвалида. Если инвалид не имет номера социального обеспечения, впишите "нет".
При заполнении полей № 23-28, если адрес инвалида совпадает с адресом ссудозаявителя, указанного в Разделе I-A, впишите "тот же" в поле № 23.

II Раздел II должен заполнять ссудозаявитель, который должен дать конкретные ответы на каждый из трех вопросов о форме инвалидности. Если места недостаточно, приложите дополнительный лист.

III Раздел III должен быть заполнен и подписан поставщиком оборудования, который продаст это оборудование ссудозаявителю. Поставщиком может быть фирма или корпорация, осуществляющая комерческую деятельность в штате Нью-Йорк.
Общее и/или фирменное название
• Описание в случае, если обще или фирменное название не содержит достаточно сведений
• Номер модели, в случае необходимости
• Стоимость (включая налог с продаж)
При необходимости можно приложить буклеты по продукции.

IV Раздел IV должен быть заполнен и подписан врачом или психологом, имеющим лицензию на практику в штате Нью-Йорк; здесь должно содержаться заключение врача или психолога об инвалидности. Разделе 292 Закона штата Нью-Йорк "Об органах исполнительной власти" термин "инвалидность" означает физическое, умственное или эмоциональное нарушение, являющеся результатом анатомического, психологического или неврологического состояния, которое препятствует нормальному функционированию организма и может быть подтверждено приемлемыми с медицинской точки зрения методами клинической или лабораторной диагностики.

V Раздел V заполняется ссудозаявителем. Выплаты по ссуде могут выражаться в суммах в диапазоне от 500 до 4000 доларов. Например, если данное оборудование стоит 4600 долларов, то запрашиваемая ссуда должна составлять 4000 доларов, а оставшиеся 600 доларов должны быть внесены из личных средств заявителя.

VI Раздел VI должен содержать подпись ссудозаявителя и дату. Подтверждение ссудозаявителя включает заявление о его/е попытках получить указанное оборудование из других источников. К таким источникам, среди прочего, могут относиться следующие: другие источники получения кредита, программы на уровне шта или федеральные програмы социальной помощи и восстановления трудоспособности, а также программы частной помощи.