STATO DI NEW YORK

UFFICIO DEI SERVIZI PER L'INFANZIA E LA FAMIGLIA

Commissione per i non vedenti

RAPPORTO DI VALUTAZIONE DELL'IPOVISIONE

QUESTA SEZIONE DEVE ESSERE COMPILATA DAL CONSULENTE O DAL CASE MANAGER DELL'AGENZIA PRIVATA

Nome del cliente: (Nome, MI, Cognome)

Indirizzo del cliente:

Data di nascita del cliente: ex: 22/03/1959

Nome del consulente/responsabile del caso:

Sede dell'ufficio:

ATTIVITÀ PROPOSTE PER IL CLIENTE (se note) O PREOCCUPAZIONI SPECIFICHE DEL CONSULENTE: includere informazioni pertinenti sulla situazione abitativa del cliente, sulla sua capacità di spostarsi autonomamente, sullo stato di salute, sul livello motivazionale, ecc.

QUESTA SEZIONE DEVE ESSERE COMPILATA DALL'IPOVEDENTE

CAMPI
Costretto
Emianopica
Completo
Scotoma

INSERIRE L'ACUITÀ VISIVA CORRETTA
DISTANZA O.D. O.S. U.O.

VICINO O.D. O.S. U.O.

DIAGNOSI

DISPOSITIVI OTTICI CONSIGLIATI

Codici/Tasse: Descrizione:

Acutezza visiva prevista: Utilizzo:

Codici/Tasse: Descrizione:

Acutezza visiva prevista: Utilizzo:

Codici/Tasse: Descrizione:

Acutezza visiva prevista: Utilizzo:

Codici/Tasse: Descrizione:

Acutezza visiva prevista: Utilizzo:

TOTALE:

Rapporto narrativo: (includere informazioni sui compiti da svolgere, sull'accettazione dei dispositivi da parte del cliente, sulle condizioni speciali richieste, come l'illuminazione, la postura, le limitazioni di tempo, ecc.)

DATA DELL'ESAME INIZIALE ex: 22/03/2011

DATE DELLE VISITE DI CONTROLLO ex: 22/03/2011

RISULTATI DELLE VISITE DI FOLLOW-UP:

NOME E INDIRIZZO DELLO SPECIALISTA:

FIRMA DELLO SPECIALISTA:

DATA: ex: 22/03/2011

COMMENTI AGGIUNTIVI: